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申請(qǐng)人：（基本情況） 
被申請(qǐng)人：?jiǎn)挝幻�稱、地址、法定代表人姓名、職務(wù)等 
申請(qǐng)事項(xiàng)： 
　　（寫明要求賠償?shù)木唧w數(shù)額等） 
申請(qǐng)事由： 
　�。▽懨魇虑榈慕�(jīng)過(guò)、起因和具體的后果等） 
　　　　此致 
　　　　　　　　被申請(qǐng)單位的名稱 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請(qǐng)人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日