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　　海損事故責(zé)任限制申請(qǐng)書(shū)

　　申請(qǐng)人：?jiǎn)挝幻�稱(chēng)、國(guó)籍、地址
　　法定代表人：姓名、職務(wù)

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：______________________________________________________ 

　　事實(shí)和理由：____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
______________________________________________ 

　　此致
　　____________海事法院

　　申請(qǐng)人：（公章）
　　法定代表人： 

　　年 月 日