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　　根據(jù)ХХ人民法院ХХ號(hào)刑事判決書(shū)，茲證明ХХ（男或女，ХХ年Х月Х日出生，現(xiàn)戶(hù)籍地在ХХ省ХХ市Х路Х號(hào)）于ХХ年Х月Х日被ХХ法院以ХХ罪判處ХХХХ，ХХХХ（指主刑與附加刑）。 

　　　　中華人民共和國(guó)ХХ省ХХ市公證處 
　　　　　　公證員（簽名） 
　　　　　　　ХХ年Х月Х日 

　　注：1、本證明適用于尚未離境的當(dāng)事人。 
　　　　2、寫(xiě)明判決書(shū)處分的具體刑種。