申請(qǐng)人：____________________
申請(qǐng)人因……一案，向你院提出管轄異議。
請(qǐng)求事項(xiàng)_________________________________________________________________________________________________________
事實(shí)與理由: _____________________________________________________________________________________________________
此致
______人民法院
申請(qǐng)人：__________
____年____月____日
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