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┃委托人(甲方) │單位名稱(或姓名): │地址: ┃
┃ │ │郵編: ┃
┃ │ (蓋章) ├──────────┨
┃ │ │電話: ┃
┃ │ │傳真: ┃
┃ │法定代表人: ├──────────┨
┃ │ │開戶銀行: ┃
┃ │委托代理人: ├──────────┨
┃ │ │賬號: ┃
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┃服務人(乙方) │單位名稱(或姓名): │地址: ┃
┃ │ │郵編: ┃
┃ │ 。ㄉw章) ├──────────┨
┃ │ │電話: ┃
┃ │ │傳真: ┃
┃ │法定代表人: ├──────────┨
┃ │ │開戶銀行: ┃
┃ │委托代理人: ├──────────┨
┃ │ │賬號: ┃
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┃鑒證意見: ┃
┃ ┃
┃ 鑒證機關(guān)(蓋章) ┃
┃ 經(jīng)辦人: ┃
┃ 年 月 日 ┃
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